Ansökan om stipendium

Personuppgifter

Förnamn

Efternamn

Personnummer

E-post

Telefonnummer

Adress

Postnummer

Ort

Idrottsgren

Klubbtillhörighet (namn, adress, telefonnummer och kontaktperson)

Meriter

Övrig information

Ändamålet med stipendiet
(ange ändamål, beräknat datum, aktivitetens längd, ort och land)

Kostnader (kurs eller lägeravgift, utbildningskostnad, uppehälle, resekostnad etc.)

Beskrivning av kostnad

Kronor

Önskat stipendiebelopp:

Söker du stipendium eller bidrag för samma ändamål från annat håll?

Ja Nej

Från vem/vilka?

Har du erhållit stipendium från Göte Nymans Stiftelse tidigare?

Ja Nej

Om du svarat ja på föregående fråga, vilket/vilka efternamn hade du då?

Bifoga intyg/bilaga (Max 2 i format PDF)